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skypeID（取得済みの方）
年齢	60代以上 50〜59歳 40〜49歳 35〜39歳 30〜34歳 25〜29歳 20〜24歳 15〜19歳 15歳未満
性別	男 女
講師の希望	英米系講師（30分クラス=1.5point) 準ネイティブ講師(30分クラス=1.3point) フィリピン講師(30分クラス=1.0point) 特によければそれほどこだわらない わからない
受講前、授業カウンセリング・接続サポート希望日時（7：00〜夜23：00まででご都合のよい時間帯を記入ください、土日祝日も可）。 *	（例）○月○日（○曜日）○時〜○時 ○月○日（○曜日）○時〜○時
現在、授業を取ってみたいと考えている時間帯をお書きください（大体で結構です）(午前、午後の時間表記は必ず明確にしてください。)。 *	（例）平日○時〜○時。仕事が終わるのが19時頃なので、20時以降ならいつでも。etc
e-comを知ったきっかけは何ですか？	Google Yahoo ホームページからのリンク 動画共有サイト(You tubeなど) ブログ 友人・知人の紹介 雑誌・記事 広告、チラシ その他
e-comのどこに最も興味をもたれましたか？（１つお選びください）	専門性高い講師 授業内容、カリキュラム 価格 ホームページのデザイン・内容 その他
現在の英語レベル、及び今後の目標をお書きください。（担当講師と情報を共有し、授業設定の参考にさせていただきます)

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